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医保覆盖：谁的负担更重？ | 银色桥梁
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住在首尔的金英淑女士（72岁）最近接受了膝盖手术。医院总费用850万韩元，她自己支付了280万韩元。虽然有个人负担上限制度，超出部分可以退还，但眼前的负担依然沉重。住在北京的李梅女士（70岁）也接受了类似手术，她的个人负担约为220万韩元。两人都生活在有”全民医保”的国家，为什么负担会不同？??
1. 从数字看两国医保现实
韩国：高保障率，但老年人负担依然存在
韩国的健康保险覆盖全体国民，保障率持续提升。2024年基准职工基本医疗保险住院费用目录内基金支付比例平均达到84.8%，但这仅适用于”保险认定的治疗”。
? 2025年韩国医保核心数据
• 个人负担上限制度：收入10分位基准 年826万韩元
• 2024年退款：对213万人退款2.8万亿韩元（人均131万韩元）
• 75岁以上门诊个人负担率：30% → 25%（2025年）
• 65岁以上种植牙：个人负担30%（终身2颗限额）
• 低收入层年度医疗费上限：降至150万韩元（原200万韩元）
问题在于自费项目。MRI、超声波、高级病房费等自费诊疗费完全由个人承担。特别是老年人经常接受的许多治疗包含在自费项目中，实际感受到的负担远高于统计数据。
中国：95%参保率达成，但地区差距严重
中国2024年基准有13.26亿人参加医疗保险，参保率达到95%。以职工基本医疗保险（在职职工）、城乡居民基本医疗保险（农民·城市无业者）的双层结构运营。
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? 2024年中国医保核心数据
• 全国参保人数：13.26亿人（参保率95%）
• 职工医保住院费用目录内支付比例：84.8%（三级医院83.8%）
• 居民医保住院费用目录内支付比例：68.6%（三级医院64.1%）
• 政府补助：人均年670元（约13万韩元，2024年）
• 农村低收入人口支援：三重制度惠及2,183万人次，减轻负担1,961亿元
中国最大的问题是城乡间差距。城市职工享受平均接近85%的保障率，但农村居民仅为68%。而且各地上限额不同，广东省与黑龙江省间养老金差距达数百亿元，全国统筹成为紧迫课题。
2. 银发一代的实际医疗费负担
韩国老年人：频繁就医，累积的个人负担
韩国65岁以上老年人平均接受的医院诊疗次数是年轻层的3-4倍。2024年职工医保退休人员住院率达49%，几乎一半人每年住院1次以上。
? 韩国老年人医疗费案例
金英淑女士（72岁，首尔） – 膝关节置换手术
• 总诊疗费：850万韩元
• 健康保险支付：570万韩元（约67%）
• 个人负担：280万韩元
• 个人负担上限退款预定：约50万韩元（次年8月）
• 实际最终负担：230万韩元
李哲洙先生（68岁，釜山） – 白内障手术 + 假牙
• 白内障手术个人负担：45万韩元
• 假牙制作个人负担：65万韩元
• 年度慢性疾病药费：180万韩元
• 年度总医疗费负担：约290万韩元
韩国老年人年均医疗费个人负担在150-250万韩元水平。虽有个人负担上限制度，超出部分可退还，但退款在次年8月进行，当下现金流动性成为问题。特别是对养老金领取额较少的低收入老年人来说是巨大负担。
中国老年人：城乡差距造成的医疗不平等
中国老年人的医疗费负担根据居住地区和参保险种类差距很大。2024年基准60岁以上城乡居民医保参保人数为2,237万人，同比增长3.8%。
? 中国老年人医疗费案例
李梅女士（70岁，北京） – 膝盖手术
• 总诊疗费：7万元（约1,400万韩元）
• 职工医保支付：约5.9万元（84%）
• 个人负担：1.1万元（约220万韩元）
• 追加大病保险退款：约3,000元
• 最终负担：约8,000元（约160万韩元）
王大爷（73岁，河南省农村） – 糖尿病并发症治疗
• 总诊疗费：4万元（约800万韩元）
• 居民医保支付：约2.5万元（62%）
• 个人负担：1.5万元（约300万韩元）
• 医疗救助支援：3,000元
• 最终负担：1.2万元（约240万韩元）
北京等大城市职工退休人员以接近85%的保障率负担相对较轻，但农村老年人保障率仅68%水平，即使是相同疾病个人负担也多1.5-2倍。特别是农村老年人利用大型医院时还需额外承担交通费和住宿费。
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3. 韩中医保制度比较分析
?? 韩国的优势
- 全国民单一保险，公平性高
- 个人负担上限制度防止灾难性医疗费
- 医疗可及性优秀（快速诊疗，近距离医院）
- 持续扩大保障性政策
?? 韩国的不足
- 自费项目过多，实际保障率体感低
- 退款时点延迟（当年支出，次年退款）
- 老龄化加剧财政压力
- 高级病房费、MRI等费用负担大
?? 中国的优势
- 95%参保率，达成普遍医疗保障
- 三重安全网（基本医保+大病保险+医疗救助）
- 政府财政支持持续扩大
- 创新药品快速纳入（91种，2024年）
?? 中国的不足
- 城乡间保障率差距严重（85% vs 68%）
- 地区间上限额、待遇差异导致不平等持续
- 全国统筹未完成（省级独立运营）
- 农村老年人大型医院可及性低
?? 核心洞察
韩国”公平性高但自费负担大”
中国”参保率高但地区差距严重”
两国都面临着减轻银发一代医疗费负担的紧迫课题
4. 2025年以后展望与政策课题
韩国的政策方向
韩国政府从2025年开始实施多项减轻老年人医疗费负担的政策。75岁以上门诊个人负担率从30%降至25%，健康生活维持费从月6,000韩元提高至12,000韩元，翻了一番。
? 韩国2025年主要政策
✓ 个人负担上限下调：低收入层150万韩元上限
✓ MRI·超声波健康保险适用扩大
✓ 罕见病·重症治疗费支援强化
✓ 种植牙部位限制废除（磨牙外自由选择）
✓ 牙科·康复治疗保障性扩大
然而，由于快速老龄化，2024年健康保险诊疗费支出达29.7万亿韩元，预计将持续增加。在保障性扩大和财政健全性之间寻找平衡是今后的课题。
中国的政策方向
中国将构建全国统筹医保系统作为首要课题。2024年政府为解决城乡间医保差距，将人均财政补助提高30元至670元。
? 中国2025年主要政策
✓ 推进地区间医保统筹（强化省级联动）
✓ 大病保险上限额持续提高
✓ 扩大农村低收入人群医疗救助
✓ 扩大长期护理保险试点地区（49个城市）
✓ 加速创新药品医保纳入（38种全球新药）
中国最大的挑战是消除地区差距。在广东省与黑龙江省养老金差距达数百亿元的情况下，构建全国单一系统在政治和财政上都不是容易的课题。但从2025年开始省际医保直接结算系统扩大至80%地区，期待逐步改善。
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